Восстановление речи

Функции глотания и речи зависят от способности обеспечения адекватного закрытия велофарингеального (небно-глоточного) кольца – сложной структуры, расположенной в глотке. В ее основе лежит скоординированная работа различных групп мышц мягкого неба и верхних отделов глотки. Весь этот комплекс функционирует динамично и регулирует взаимоотношения пищеварительного тракта, верхних дыхательных путей, а также распределение потоков воздуха между полостями рта и носа. Благодаря этому механизму практически в одном и том же месте может проходить воздух, пища и происходить формирование звуков.

В норме воспроизведение звуков (фонация) среди других факторов включает возможность создания давления воздуха, проходящего из легких в верхние дыхательные пути. В зависимости от воспроизводимого звука, воздух может идти только через полость рта, только через полость носа или обе сразу, при чем с разной интенсивностью. Мягкое небо выполняет роль своеобразного клапана, который регулирует воздушный поток. Если функция мягкого неба и соседних отделов глотки неудовлетворительная, этот процесс нарушается и полноценная речь невозможна. Особенно это заметно при произношении некоторых согласных звуков, требующих высокого давления в ротовой полости, и проявляется неадекватным носовым резонансом (гнусавостью) во время речи.

У пациентов с расщелинами механизм велофарингеального смыкания (Velopharyngeal closure, VPC) нарушен. В основе этого лежат два основных фактора: недостаточная функция мышц мягкого неба и его укорочение.

Хотя правильная и своевременная пластика расщелины неба позволяет восстановить функцию мягкого неба, у некоторых пациентов все-таки может возникнуть необходимость повторных хирургических операций. Причины этого могут быть в неправильном выборе методики, неправильном проведении первичной операции, проблемах с заживлением, недостаточно активно проводилась логопедическая терапия и других факторов.

Причины нарушения речи при расщелинах могут быть следствием не только велофарингеальной дисфункции. Одинаково страдает качество речи также при дефектах неба, ороназальных фистулах, не закрытой расщелине альвеолярного отростка.

Клинически велофарингеальная дисфункция (ВФД) или недостаточность (ВФН) диагностируется по совокупности симптомов, которые включают гиперназальность, назальную эмиссию, гиперактивность мышц лица и ошибки в артикуляции.

Гиперназальность

Из-за неправильного баланса воздуха, проходящего через ротовую и носовую полость во время произношения, возникает патологический носовой резонанс, что придает речи назальный (гнусавый) оттенок.

Назальная эмиссия

Эта особенность заключается в том, что во время разговора наблюдается и слышится интенсивный выход воздуха из носа, чего нет в норме.

Гиперактивность мышц лица

Из-за выброса воздуха через нос во время речи компенсаторно повышается активность мышц, окружающих нос. Таким образом, происходит попытка рефлекторно сузить носовые ходы для уменьшения назальной эмиссии. Проявляется в виде своеобразных лицевых гримас.

Ошибки в артикуляции

Невозможность произнесения отдельных звуков и букв с высоким внутриротовым давлением (напр., б, п, г и т.д.) приводит к их вынужденной замене в слогах.

Степень нарушения речи может варьировать в широких пределах – от легкой гнусавости до малопонятной и неразборчивой речи.

Цели хирургического вмешательства – устранить симптомы гиперназальности и назальной эмиссии, не вызывая при этом полного закрытия небно-глоточного пространства, что позволяет сохранить нормальное носовое дыхание и назальный резонанс.

Существуют различные хирургические методики, позволяющие устранить эти проблемы. Способы хирургических операций, позволяющие улучшить велофарингеальное смыкание:

Удлинение мягкого неба

Цель таких вмешательств направлена на удлинение и реконструкцию мышц мягкого неба. Выполняются путем различных способов пластики (V-Y pushback, double-opposing Z-plasty, buccal flaps).

Сужение среднего отдела глотки

Для сужения глотки используются лоскуты с обеих небных дужек (sphincter pharyngoplasty) или с задней стенки глотки (pharyngeal flap).

Доктор Караванов использует различные техники, наиболее подходящие в каждом отдельном случае.

Доктор Караванов подробно изучит историю вашего случая, сроки и результаты предыдущих операций, послеоперационную реабилитацию, предварительное логопедическое лечение.

Поскольку вмешательства, направленные на восстановление речи, должны быть четко обоснованы, необходима объективная оценка причин нарушения речи. Для этого выполняется клинический осмотр и специальные речевые тесты.

Обычно признаки велофарингеальной дисфункции хорошо заметны при осмотре: укороченное мягкое небо, его рубцовые изменения, недостаточная активность мышц глотки. Речевые тесты позволяют подтвердить проблемы, поскольку существуют характерные признаки нарушения произношения определенных звуков, слогов и слов.

Для дополнительной диагностики также может понадобиться видеоэндоскопия глотки для прямой оценки небно-глоточного смыкания.

Если при осмотре будут выявлены другие проблемы (дефекты неба, ороназальные фистулы, расщелина альвеолярного отростка), то для достижения положительного результата доктор Караванов предложит вам дополнительные хирургические вмешательства: пластика дефектов неба, костная пластика.

Также будет проведена оценка общего развития пациента (психомоторного, эмоционального, речевого). Это имеет значение, поскольку проблема может заключаться в общих нарушениях (некоторые врожденные синдромы, поражения ЦНС, периферических нервов и т.д.). Поэтому в сложных и спорных случаях могут потребоваться дополнительные консультации также и логопеда, психолога, невропатолога, психиатра.

На основании всех полученных данных будет составлен план лечения и реабилитации, а также выбрана методика самой операции. Также будет обсужден способ обезболивания, особенности послеоперационного периода, питания и ухода после операции.

Важно понимать, что после эффективного хирургического вмешательства по устранению велофарингеальной дисфункции требуется активное и порой длительное логопедическое лечение. При чем, чем старше пациент, тем дольше. Дело в том, что за время существования велофарингеальной дисфункции пациент привыкает формировать звуки неправильно и вынужденно, подстраиваясь под имеющиеся анатомические нарушения. Закрепляется неправильное дыхание, артикуляция и речевые навыки, которые, по сути, требуют полного развития. Это длительный процесс и нужна кооперация, настойчивость и терпение со стороны пациента. И если пациент к этому не готов, эффект от вмешательства может быть не получен.

Для проведения операции  восстановления речи выполняется стандартное клиническое обследование. Кроме того, как и для любой другой плановой операции, необходимо соблюдение ряда условий:

• пациент здоров, нет острых заболеваний, а хронические не в периоде обострения;
• лабораторные тесты и обследования в пределах нормы;
• кожа лица не имеет воспалительных, гнойничковых поражений, герпетических высыпаний;
• зубы санированы, пародонт здоров, слизистая оболочка полости рта не имеет язвенных, афтозных поражений;
• прекращен прием препаратов, влияющих на свертываемость крови.

Поскольку вмешательство будет проводится в полости рта, подготовка включает обязательную санацию зубов и пародонта, удаление зубных отложений за 1-2 суток до операции. Это значительно уменьшает риски развития инфекции в послеоперационном периоде и ускоряет процесс заживления.

При наличии каких-либо общих заболеваний до операции могут быть назначены дополнительные консультации смежных специалистов: стоматолога, ортодонта, ЛОР специалиста.

По предварительному согласованию, Вам будет предложено явиться в Клинику за день или в день самой операции. Накануне операции вымойте голову.

Операции направленные на восстановление речи выполняются исключительно под общим обезболиванием.

Для обеспечения хорошего обзора операционного поля в начале операции устанавливается специальный роторасширитель, выполняется разметка тканей согласно выбранной методике.

Если вмешательство предусматривает удлинение мягкого неба, то методика напоминает, по сути, первичную операцию по пластике расщелины. Разрезы и мобилизация тканей делаются таким образом, чтобы после их соединения исключить чрезмерное натяжение. В этом случае заживление пройдет гладко и без осложнений.

При операциях, направленных на сужение среднего отдела глотки дополнительные разрезы выполняются также по краям от мягкого неба, формируются лоскуты слизистой оболочки, перемещаются и сшиваются в нужном положении.

Практически все операции в полости рта, в том числе и восстановление языка, выполняются рассасывающимися нитями, так что их снятие в будущем не потребуется.

Продолжительность пребывания пациента в стационаре после операций на восстановление речи обычно не более 2 суток. Первые дни могут беспокоить боли в горле при глотании и приеме пищи. Поэтому в течение ближайших дней рекомендуется мягкая, не раздражающая пища, исключаются горячие и газированные напитки. Может наблюдаться некоторая сложность носового дыхания, которая проходит по мере исчезновения отеков в течение нескольких дней. Также будут назначены обезболивающие препараты, курс антибиотикопрофилактики. Важным является тщательный уход за полость рта – чистка зубов и специальные полоскания.

Первый осмотр и перевязка выполняется на следующий день после операции. Дату очередного осмотра Вам назначит доктор. Однако, Вам следует немедленно информировать при возникновении следующих симптомов:

• нарастающая боль;
• кровотечение;
• стойкое повышение температуры тела;
• отек, нарастающий более 3 суток;
• выделения из ран;
• неприятный запах и привкус во рту.

Поскольку в полости рта обычно используются рассасывающиеся швы, их снятие не требуется, и они рассасываются полностью в течение 4-6 недель.

Через 3-4 недели можно приступать к логопедическому лечению.

Контрольные осмотры через 3,6,12 мес.

Полное заживление ран в ротовой полости происходит в течение 1-2 недель. Однако, восстановление речи процесс более длительный, который может уйти несколько месяцев при условии активных логопедических занятий. Чем старше пациент, тем период дольше.

Выводы относительно эффективности и результата операции можно делать не ранее 6-8 мес при условии регулярных и упорных занятий с логопедом.