Пластика расщелин неба

Расщелина неба – это врожденный порок лица, характеризующийся расщеплением мягкого, твердого неба, а иногда всего верхней челюсти на несколько фрагментов.

В норме, во время эмбрионального развития, лицо человека формируется из отдельных элементов, которые постепенно сливаются между собой. Если в этом процессе возникает сбой и слияния нет, эти элементы остаются разъединенными и между ними возникает щелевидный дефект – расщелина.

Принципиально важное разделение, основанное на эмбриональном происхождении, – на расщелины так называемого первичного и вторичного неба. Разница между ними заключается в разных периодах эмбрионального развития: первичное заканчивает формирование между 4 и 9 неделями, тогда как вторичное – между 9 и 12 неделями. Ключевой точкой является резцовое отверстие, расположенное в переднем отделе твердого неба вблизи зубов.

При расщелинах первичного неба, как и при расщелинах верхней губы, страдает его передняя часть вместе с частью верхней челюсти, где есть зубы ( альвеолярный отросток). Если несращение распространяется на вторичное небо, то дефект располагается дальше от резцового отверстия в сторону глотки. При полных расщелинах дефект есть одновременно в пределах первичного и вторичного неба.

Разъединенность фрагментов неба приводит к тяжелым функциональным нарушениям. Прежде всего, страдает функция питания, поскольку отсутствует разграничение ротовой и носовой полостей. Пища и жидкость свободно проникает в нос. Кроме того, невозможно создание вакуума в ротовой полости, необходимого для сосания груди новорожденным. По мере роста ребенка наличие расщелины практически исключает воспроизведение нормальных звуков; речь формируется неразборчивой и гнусавой. Если пластика расщелины неба не выполнена вовремя, то размер расщелины со временем увеличивается вследствие постоянного давления языка.

Еще одной проблемой является возможное нарушение слуха у детей с расщелинами неба. Это связано с тем, что неправильная функция мышечного аппарата мягкого неба и ротоглотки ведет, в свою очередь, к неправильной работе слуховых труб – важнейших образований, которые обеспечивают вентиляцию среднего уха и его нормальное функционирование.

Небо состоит из двух основных отделов – твердого и мягкого. Твердым является его передняя часть, имеющая костную основу, тогда как мягкое небо, его дальняя часть, представлена лишь несколькими группами мышц.

Различают следующие типы расщелин неба: полные, изолированные и скрытые.

Полная расщелина неба

Расщепление твердого, мягкого неба, альвеолярного отростка (части верхней челюсти, где находятся зубы), а также верхней губы. Это в сумме вызывает наибольшие функциональные и эстетические нарушения.

Изолированная расщелина неба

Расщепление либо мягкого неба, либо мягкого и твердого одновременно.

Скрытая расщелина неба

Мягкое небо внешне часто выглядит целым, иногда может наблюдаться лишь раздвоение язычка. Однако мышцы неба не сросшиеся и правильная функция невозможна. По мере роста ребенка речь формируется с очевидными признаками велофарингеальной дисфункции, хотя явного дефекта нет. Из-за этого данный тип расщелин может выявляться достаточно поздно, к школьному возрасту и старше. В результате оперативное лечение запаздывает и дальнейшее восстановление речи усложняется.

Лечение расщелин неба исключительно хирургическое. Существует большое количество методик подобных вмешательств. Они могут отличаться как своей сутью, так и сроками и последовательностью проведения.

Главная задача операций при расщелинах неба – восстановление его анатомической целостности и функции мышц, что, в свою очередь, нормализует питание, внешнее дыхание и речь.

При операции не только просто соединяются несросшиеся элементы неба в единое целое, но обязательно проводится пластика всего мышечного комплекса мягкого неба.

Очень важным при расщелинах неба является правильный выбор сроков проведения операций. С одной стороны, это должно быть сделано как можно раньше для скорейшего устранения функциональных нарушений. С другой стороны, хирургические вмешательства и операционная травма на твердом небе могут приводить к нарушению его развития, что проявляется в отдаленном периоде и может негативно сказаться на форме верхней челюсти и прикуса. Поэтому существует два основных принципа и протокола оперативного лечения:

• одноэтапный – пластика твердого и мягкого неба выполняются вместе;
• двухэтапный – пластика мягкого и твердого неба выполняется последовательно.

В первом случае операция предусматривает одномоментное восстановление и твердого и мягкого неба, во втором операции проводятся последовательно – сначала пластика мягкого, затем твердого неба. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки и выбор определяется для каждого случая индивидуально.

Сроки проведения операций пластики расщелин неба:

Односторонние и двусторонние полные расщелины неба

Хирургическое лечение проводится в два этапа: пластика мягкого неба в возрасте 10-12 мес., пластика твердого неба в 3-4 года.

Изолированные расщелины мягкого и твердого неба

Если расщелина твердого неба есть на всем протяжении, то сроки и тактика аналогичны предыдущему. Если же расщелина затрагивает чуть больше половины твердого неба, то операция может быть выполнена в один этап, но чуть позже – в 14-16 мес.

Изолированные и скрытые расщелины только мягкого неба

Оперативное лечение проводится в один этап в возрасте 10-12 мес.

Следует учитывать, что могут быть определенные отклонения от этих правил, связанные с готовностью ребенка к операции, особенностями самой расщелины, времени обращения к хирургу и т.д. Например, при полных расщелинах, если есть благоприятные местные условия (расщелина не очень широкая, достаточный запас тканей по краям), пластика расщелины твердого неба может быть проведена одновременно с пластикой верхней губы уже в 3 мес. Тогда после последующей пластики мягкого неба в 10-12 мес. у ребенка небо будет восстановлено полностью.

При полных расщелинах после завершения пластики твердого неба останется несросшийся участок верхней челюсти вблизи зубов – альвеолярный отросток. Это потребует еще одной операции в старшем возрасте – костной пластики расщелины.

Если консультация проводится впервые, доктор Караванов, сертифицированный челюстно-лицевой хирург, подробно объяснит вам особенности этой патологии, правильного питания и ухода за ребенком.

После тщательного осмотра будет установлен точный диагноз и составлен план лечения и дальнейшей реабилитации. В зависимости от типа расщелины неба, ее размера доктор предложит оптимальные сроки и методы хирургического лечения.

При планировании операций будут учтены также и общие факторы: соответствует ли общее развитие ребенка норме, как набирает вес, нет ли сопутствующих проблем, которые могут повлиять на безопасность вмешательств.

Окончательно выбор конкретной методики операции проводится после повторной консультации незадолго до операции. Дело в том, что с ростом ребенка расщелины могут меняться в размерах – как в меньшую, так и большую сторону.

Доктор Караванов использует не только современные и самые эффективные техники и методики операций при расщелинах неба, но и выберет нужную, с учетом особенностей конкретного случая.

Пластика расщелин неба, как и ряд других вмешательств в полости рта, всегда несут определенный риск развития инфекции и нарушения процессов заживления. Эти риски возрастают у детей, которые часто болеют простудными инфекциями, с ослабленным иммунитетом. Поэтому ребенок к моменту операции должен быть полностью здоров и в ближайшем прошлом (2-3 недели до операции) не имел эпизодов простудных и других острых заболеваний. Иначе операция может быть отложена.

Следует помнить, что пластика расщелин неба является плановой операцией, поэтому все возможные риски должны быть полностью исключены.

Для проведения пластики расщелины неба необходимо стандартное клиническое и лабораторное обследование, а также консультация педиатра и анестезиолога. Однако, если ребенок ранее не обследовался, будут необходимы консультации других специалистов: генетика, кардиолога, невролога, ЛОР, ортопеда и т.д.

Пластика расщелин неба выполняется исключительно под общим обезболиванием. Для обеспечения хорошего обзора операционного поля в начале операции устанавливается специальный роторасширитель, выполняется разметка тканей с учетом будущего перемещения. Разрезы и мобилизация тканей делаются таким образом, чтобы после их соединения исключить чрезмерное натяжение. В этом случае заживление пройдет гладко и без осложнений.

Для пластики расщелин неба, независимо от их размеров, не используются никакие имплантаты и вспомогательные материалы. Дефект устраняется путем особого раскроя тканей и его мобилизации.

Для пластики мышц мягкого неба, учитывая их миниатюрные размеры, используется специальная оптика и очень тонкий, высококачественный шовный материал. Практически все операции в полости рта, в том числе и пластика расщелин мягкого неба выполняется рассасывающимися нитями, так что их снятие в будущем не потребуется.

Продолжительность пребывания ребенка в стационаре после пластики расщелины неба обычно не более 1-3 суток. Это время необходимо, чтобы контролировать первичную адаптацию ребенка к питанию и дыханию, а также для оценки начала процесса заживления.

Первые сутки ребенок может быть несколько беспокойным вследствие постнаркозного состояния и болевых ощущений при глотании. Сам болевой синдром в свою очередь выражен не очень сильно. Сначала после пластики мягкого неба во время сна ребенок может слегка храпеть. Это связано с удлинением неба и улучшением небно-глоточного смыкания. Это нормально и через некоторое время после привыкания ребенка к новым условиям полностью пройдет. Ребенок может пить через соску уже вечером дня операции, а со следующего дня питаться в обычном режиме. Будут назначены обезболивающие и антибактериальные препараты для профилактики инфекции. Очень важно постараться в ближайшие дни избегать провоцирования ребенка на плач и крик для уменьшения нагрузки на ткани неба. После выписки будут даны подробные инструкции по правильному кормлению и приему медикаментов.

Первый осмотр и перевязка выполняется на следующий день после операции. Дату очередного осмотра Вам назначит доктор. Однако, Вам следует немедленно информировать при возникновении следующих симптомов:

• нарастающие беспокойство, плач ребенка, отказ от еды;
• сохраняющееся повышение температуры тела;
• неприятный запах изо рта и нарушение заживления ран.

Швы снятия не потребуют снятия и полностью рассасываются в течение 1 мес. Сами по себе ребенку они не будут мешать.

Контрольные осмотры через 1,3,6 мес.

Полное заживление ран в неосложненных случаях на небе происходит примерно 10-14 дней. Режим питания для маленьких детей в это время обычный, старшим детям рекомендуется придерживаться полужидкой (перетертой) пищи в течение 2-3 недель после операции.

После пластики мягкого неба, у маленьких детей после окончания заживления каких-то специальных назначений и рекомендаций не будет. Восстановление функции мышц, постепенное формирование и развитие речи будет проходить естественным путем. Если операция выполнена корректно, в необходимые сроки и заживление прошло без осложнений, то речь у детей с расщелинами не будет отличаться от сверстников. Тем не менее, в некоторых случаях могут дополнительно понадобиться специальные занятия с логопедом. А при их безуспешности даже повторные операции, направленные на улучшение функции мягкого неба.

Редко, однако, может случиться так, что процесс заживления неба нарушается и образуется его сквозной дефект – небольшое отверстие или маленькая щель. Часто небольшие дефекты могут самостоятельно зажить в течение первого месяца после операции. Если этого не произошло, потребуются дополнительные вмешательства – устранение дефектов неба.

Дальнейшие наблюдения, необходимость промежуточных осмотров и дополнительного лечения определяется типом расщелины и выбранным протоколом. При полных расщелинах, а также некоторых изолированных расщелинах твердого и мягкого неба впоследствии также может потребоваться ортодонтическое и стоматологическое лечение.