Пластика розщілин піднебіння

Розщілина піднебіння — це вроджена вада обличчя, що характеризується розщепленням м’якого, твердого піднебіння, а іноді всієї верхньої щелепи на кілька фрагментів.

В нормі, під час ембріонального розвитку, обличчя людини формується з окремих елементів, які поступово зливаються між собою. Якщо в цьому процесі виникає збій і злиття немає, ці елементи залишаються роз’єднаними і поміж ними виникає щілиноподібний дефект – розщілина.

Принципово важливий поділ, заснований на ембріональному походженні, – на розщілини так  званого первинного та вторинного піднебіння. Різниця між ними полягає в різних періодах ембріонального розвитку: первинне закінчує формування між 4 та 9 тижнями, тоді як вторинне – між 9 та 12 тижнями. Ключовою точкою є різцевий отвір, розташований у передньому відділі твердого піднебіння поблизу зубів.

При розщілинах первинного піднебіння, як і при розщілинах верхньої губи, страждає його передня частина разом із частиною верхньої щелепи, де є зуби (комірковий паросток). Якщо незрощення розповсюджується на вторинне піднебіння, то дефект розташовується далі від різцевого отвору у бік глотки. При повних розщілинах дефект є одночасно в межах первинного та вторинного піднебіння.

Роз’єднаність фрагментів піднебіння призводить до важких функціональних порушень. Насамперед, страждає функція харчування, оскільки відсутнє розмежування ротової та носової порожнин. Їжа та рідина вільно проникає в ніс. Крім того, неможливо створення вакууму в ротовій порожнині, необхідного для ссання грудей новонародженим. По мірі зростання дитини наявність розщілини практично виключає відтворення нормальних звуків: мова формується нерозбірливою та гугнявою. Якщо пластика розщілини піднебіння не виконана вчасно, то розмір розщілини з часом збільшується внаслідок постійного тиску язика.

Ще однією проблемою є можливе порушення слуху у дітей із розщілинами піднебіння. Це пов’язано  з тим, що неправильна функція м’язового апарату м’якого піднебіння і ротоглотки веде, у свою  чергу, до неправильної роботі слухових труб – найважливіших утворень, які забезпечують вентиляцію середнього вуха та її нормальне функціонування.

Піднебіння складається з двох основних відділів – твердого та м’якого. Твердим є його передня частина, що має кісткову основу, натомість як м’яке піднебіння, його дальня частина, представлена ​​лише декількома групами м’язів.

Розрізняють такі типи розщілин піднебіння: повні, ізольовані та приховані.

Повна розщілина піднебіння

Розщеплення твердого, м’якого піднебіння, коміркового паростку (частини верхньої щелепи, де знаходяться зуби), а також верхньої губи. Це в сумі викликає найбільші функціональні та естетичні порушення.

Ізольована розщілина піднебіння

Розщеплення або м’якого піднебіння, або м’якого і твердого одночасно.

Прихована розщілина піднебіння

М’яке піднебіння зовні часто виглядає цілим, іноді може спостерігатися лише роздвоєння язичка. Проте м’язи піднебіння не зрощені і правильна функція неможлива. По мірі зростання дитини мова формується з очевидними ознаками велофарингеальної дисфункції, хоча явного дефекту немає. Через це даний тип розщілин може виявлятися досить пізно, до шкільного віку та старше. В результаті оперативне лікування запізнюється і подальше відновлення мови ускладнюється.

Лікування розщілин піднебіння винятково хірургічне. Існує велика кількість методик подібних втручань. Вони можуть відрізнятися як своєю суттю, так і термінами та послідовністю проведення.

Головне завдання операцій при розщілинах піднебіння – відновлення його анатомічної цілісності та функції м’язів, що, у свою чергу, нормалізує харчування, зовнішнє дихання та мовлення.

При операції не лише просто з’єднуються незрощені елементи піднебіння в єдине ціле, але обов’язково проводиться пластика всього м’язового комплексу м’якого піднебіння.

Дуже важливим при розщілинах піднебіння є правильний вибір термінів проведення операцій. З одного боку, це має бути зроблено якнайраніше для якнайшвидшого усунення функціональних порушень. З іншого боку, хірургічні втручання та операційна травма на твердому піднебіння можуть призводити до порушення його розвитку, що проявляється у віддаленому періоді та може негативно позначитися на формі верхньої щелепи та прикусу. Тому існує два основних принципи та протоколи оперативного лікування:

• одноетапний – пластика твердого та м’якого піднебіння виконуються разом;
• двоетапний – пластика м’якого та твердого піднебіння виконується послідовно.

У першому випадку операція передбачає одномоментне відновлення і твердого та м’якого піднебіння, у другому операції проводяться послідовно – спочатку пластика м’якого, потім твердого піднебіння. Кожен з них має свої переваги та недоліки та вибір визначається для кожного випадку індивідуально.

Терміни проведення операцій пластики розщілин піднебіння:

Односторонні та двосторонні повні розщілини піднебіння

Хірургічне лікування проводиться у два етапи: пластика м’якого піднебіння у віці 10-12 міс., пластика твердого піднебіння у 3-4 роки.

Ізольовані розщілини м’якого та твердого піднебіння

Якщо розщілина твердого піднебіння є на всьому протязі, то терміни та тактика аналогічні до попереднього. Якщо ж розщілина торкається трохи більше половини твердого піднебіння, то операція може бути виконана в один етап, але трохи пізніше – в 14-16 міс.

Ізольовані та приховані розщілини тільки м’якого піднебіння

Оперативне лікування проводиться на один етап у віці 10-12 міс.

Слід враховувати, що можуть бути певні відхилення від цих правил, пов’язані із готовністю дитини до операції, особливостями самої розщілини, часу звернення до хірурга тощо. Наприклад, при повних розщілинах, якщо є сприятливі місцеві умови (розщілина не дуже широка, достатній запас тканин по краях), пластика розщілини твердого піднебіння може бути проведена одночасно з пластикою верхньої губи вже в 3 міс. Тоді після наступної пластики м’якого піднебіння в 10-12 міс. у дитини піднебіння буде відновлено повністю.

При повних розщілинах після завершення пластики твердого піднебіння залишиться незрощеною ділянка верхньої щелепи поблизу зубів – комірковий паросток. Це вимагатиме ще однієї операції у старшому віці – кісткової пластики розщілини.

Якщо консультація проводиться вперше, доктор Караванов, сертифікований щелепно-лицевий хірург, докладно пояснить вам особливості цієї патології, правильного харчування і догляду за дитиною.

Після ретельного огляду буде встановлено точний діагноз та складено план лікування та подальшої реабілітації. Залежно від типу розщілини піднебіння, її розміру доктор запропонує оптимальні терміни та методи хірургічного лікування.

При плануванні операцій буде враховано також і загальні фактори: чи відповідає загальний розвиток дитини нормі, як набирає вагу, чи немає супутніх проблем, які можуть вплинути на безпеку втручань.

Остаточно вибір конкретної методики операції проводиться після повторної консультації незадовго до операції. Справа в тому, що зі зростанням дитини розщілини можуть змінюватися в розмірах – як у меншу, так і більшу сторону.

Доктор Караванов використовує не тільки сучасні та найефективніші техніки і методики операцій при розщілинах піднебіння, але й вибере потрібну, з урахуванням особливостей конкретного випадку.

Пластика розщілин піднебіння, як і ряд інших втручань у порожнині рота, завжди несуть певний ризик розвитку інфекції та порушення процесів загоєння. Ці ризики зростають у дітей, які часто хворіють на простудні інфекції, з ослабленим імунітетом. Тому дитина до момента операції має бути повністю здорова і в найближчому минулому (2-3 тижні до операції) не мала епізодів застудних та інших гострих захворювань. Інакше операція може бути відкладена.

Слід пам’ятати, що пластика розщілин піднебіння є плановою операцією, тому всі можливі ризики мають бути повністю виключені.

Для проведення пластики розщілини піднебіння необхідне стандартне клінічне та лабораторне обстеження, а також консультація педіатра та анестезіолога. Однак, якщо дитина раніше не обстежувалася, будуть необхідні консультації інших фахівців: генетика, кардіолога, невролога, ЛОР, ортопеда тощо.

Пластика розщілин піднебіння виконується виключно під загальним знеболенням. Для забезпечення хорошого огляду операційного поля на початку операції встановлюється спеціальний роторозширювач, виконується розмітка тканин з урахуванням майбутнього переміщення. Розрізи та мобілізація тканин робляться таким чином, щоб після їх з’єднання виключити надмірний натяг. В цьому випадку загоєння пройде гладко і без ускладнень.

Для пластики розщілин піднебіння, незалежно від їх розмірів, не використовуються жодні імплантати та допоміжні матеріали. Дефект усувається шляхом особливого розкрою тканин та його мобілізації.

Для пластики м’язів м’якого піднебіння, враховуючи їх мініатюрні розміри, використовується спеціальна оптика і дуже тонкий, високоякісний шовний матеріал. Практично всі операції в порожнині рота, у тому числі і пластика розщілин м’якого піднебіння виконується нитками, що розсмоктуються, так що їх зняття в майбутньому не буде потрібно.

Тривалість перебування дитини в стаціонарі після пластики розщілини піднебіння зазвичай не більше 1-3 діб. Цей час необхідно, щоб контролювати первинну адаптацію дитини до харчування та дихання, а також для оцінки початку процесу загоєння.

Першу добу дитина може бути дещо неспокійною внаслідок постнаркозного стану та больових відчуттів при ковтанні. Сам больовий синдром у свою чергу виражений не дуже сильно. Спочатку після пластики м’якого піднебіння під час сну дитина може злегка хропіти. Це пов’язано з подовженням піднебіння і поліпшенням піднебінно-глоточного змикання. Це нормально і через деякий час після звикання дитини до нових умов повністю пройде. Дитина може пити через соску вже ввечері дня операції, а з наступного дня харчуватися в звичайному режимі. Будуть призначені знеболювальні та антибактеріальні препарати для профілактики інфекції. Дуже важливо постаратися найближчими днями уникати провокування дитини на плач і крик для зменшення навантаження на тканини піднебіння. Після виписки будуть подані докладні інструкції з правильного годування та прийому медикаментів.

Перший огляд і перев’язка виконується на наступний день після операції. Дату чергового огляду Вам призначить доктор. Однак, Вам слід негайно інформувати при виникненні наступних симптомів:

• занепокоєння, плач дитини, що наростають, відмова від їжі
• підвищення температури тіла, що зберігається
• неприємний запах з рота та порушення загоєння ран

Шви зняття не вимагатимуть зняття і повністю розсмоктуються протягом 1 міс. Самі собою дитині вони не заважатимуть.

Контрольні огляди через 1,3,6 міс.

Повне загоєння ран у неускладнених випадках на піднебіння відбувається приблизно 10-14 днів. Режим харчування для маленьких дітей на цей час звичайний, старшим дітям рекомендується дотримуватися напіврідкої (перетертої) їжі протягом 2-3 тижнів після операції.

Після пластики м’якого піднебіння, у маленьких дітей після закінчення загоєння якихось спеціальних призначень та рекомендацій не буде. Відновлення функції м’язів, поступове формування та розвиток мови проходитиме природним шляхом. Якщо операція виконана коректно, у необхідні терміни та загоєння пройшло без ускладнень, то мова у дітей з розщілинами не відрізнятиметься від однолітків. Тим не менш, у деяких випадках можуть додатково знадобитися спеціальні заняття з логопедом. А за їхньої безуспішності навіть повторні операції, спрямовані на покращення функції м’якого піднебіння.

Рідко, однак, може статися так, що процес загоєння піднебіння порушується і утворюється його наскрізний дефект – невеликий отвір або маленька щілина. Часто невеликі дефекти можуть самостійно загоїтися протягом першого місяця після операції. Якщо цього не сталося, будуть потрібні додаткові втручання – усунення дефектів піднебіння.

Подальші спостереження, необхідність проміжних оглядів та додаткового лікування визначається типом розщілини та вибраним протоколом. При повних розщілинах, а також деяких ізольованих розщілинах твердого і м’якого піднебіння згодом також може знадобитися ортодонтичне та стоматологічне лікування.